ANNEXE
PROCÈS-VERBAL DE L'ÉLECTION DES TITULAIRES OU DES SUPPLÉANTS (RAYER LA MENTION INUTILE) PRÉVUE À L'ARTICLE L.2122-6-1 DU CODE DU TRAVAIL POUR LE RÉGIME GÉNÉRAL DE SÉCURITÉ SOCIALE OU LA MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE (RAYER LA MENTION INUTILE)

| Résultats de l'élection (un seul tour) | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------| | Convention collective concernée : | | | Nombre de listes présentées : | | | Date de l'élection :
Horaires d'ouverture du scrutin (le cas échant échéant) : |Horaires de clôture du scrutin (le cas échéant) :| |A. Nombre d'électeurs inscrits
B. Nombre de votants
C. Bulletins blancs ou nuls
D. Suffrages valablement exprimés (B-C)| A =
B =
C =
D = |

|Nom et prénom(s) des candidats|Nom des syndicats|Nom de l'organisation syndicale d'affiliation du syndicat telle qu'elle figurait lors du dépôt de la liste de candidatures|Nombre de bulletins valables recueillis par la liste
(total = E )|Pourcentage des voix de chaque liste (Audience)
Audience = E / D * 100
(2 décimales)|ÉLUS porter la mention
« Élu » ou « Élue »| |------------------------------|-----------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Suite éventuelle des listes syndicales…

|Nom et prénom(s) des candidats|Nom des syndicats|Nom de l'organisation syndicale d'affiliation du syndicat telle qu'elle figurait lors du dépôt de la liste de candidatures|Nombre de bulletins valables recueillis par la liste
(total = E )|Pourcentage des voix de chaque liste (Audience)
Audience = E / D * 100
(2 décimales)|ÉLUS porter la mention
« Élu » ou « Élue »| |------------------------------|-----------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

|Signature obligatoire de chacun des membres de la commission de recensement des votes :| | | |---------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|---------| | Nom et prénom(s) |Organisation syndicale
(le cas échéant)|Signature| | | | | | | | | | | | |

|Personne à contacter (pour information complémentaire sur ce PV) :
Nom et prénom :
Fonction :
N° de téléphone :
Adresse courriel :| |:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|