ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN D'ART DE CLASSE SUPÉRIEURE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2022
Formulaire à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel de technicien d'art de classe supérieure session 2022 du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 14 décembre 2021, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).
| IDENTIFICATION |COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES| |:--------------------------------------------------------------------------------------:|:-----------------------:| | □ Mme □ M. | Téléphone fixe : | | Nom de naissance : | Téléphone mobile : | | Nom d'usage : | Adresse électronique : | | Prénom(s) : | | | Date de naissance : | | |Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :| | | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment : | | | N° : | | | Rue : | | | Code postal (avec arrondissement si nécessaire) : | | | Commune de résidence : | | | Pays : | |
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| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:-------------------------------------------------------------------------:| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve écrite : □ Oui □ Non| | Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC. |
Je soussigné(e), NOM PRÉNOM ,
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A , le .
Signature du candidat :
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