Annexe 1 à la fiche d'opération standardisée TRA-EQ-121, définissant le contenu de la partie A de l'attestation sur l'honneur

A/ TRA-EQ-121 (v. A54.2) : Acquisition (achat ou location) par une personne physique d'un cycle neuf à pédalage assisté conforme à la rubrique 6.11 de l'article R. 311-1 du code de la route.

*Date d'engagement de l'opération :

*Date de preuve de réalisation de l'opération (ex : date de la facture d'achat ou date du contrat de location) :

Référence de la preuve de réalisation :

Caractéristiques du cycle à pédalage assisté :

*Le cycle est un cycle à pédalage assisté : □ Oui □ Non

*L'acquisition (achat ou location) porte sur un cycle neuf : □ Oui □ Non

*Le certificat d'homologation mentionne que le cycle à pédalage assisté est conforme à la norme NF EN 15194:

□ Oui □ Non

Nota. - Les cycles à pédalage assisté destinés à une utilisation tout terrain au sens de la norme NF EN 15194 ne sont pas éligibles.