A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1) ,
épouse ,
exerçant actuellement les fonctions (2) ,
à (3) ,
inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2004
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier (4) ,
mis au recrutement au CHU de (5) ,
Fait à le

Signature

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Intitulé et codification de l'emploi. (5) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.