MODÈLE DE CERTIFICAT DE MISE EN CONFORMITÉ

Certificat de mise en conformité

(Suivant le paragraphe 6 de l'article 5 de l'arrêté du 15 mai 2013 visant la procédure d'installation et de réception des dispositifs de post-équipement permettant de réduire les émissions de polluants des véhicules en service)

0.1. Nom et adresse du titulaire du certificat d'immatriculation :

0.2. Type du dispositif.

0.2.1. Catégorie de dispositif/filtre à particules (sans ou avec accroissement des émissions directes de NO2)/catalyseur/...) :

0.2.2. Polluants concernés (particules/oxydes d'azote) :

0.3. Numéro d'identification de l'entité :

0.5. Véhicule sur lequel le dispositif a été installé :

0.5.1. Marque et type :

0.5.2. Année de mise en circulation :

0.5.3. Numéro d'identification :

0.5.4. Type moteur :

0.5.5. Cylindrée (cm³) :

0.5.6. Puissance (kW) :

0.6. Groupe par classe de pollution de l'air du véhicule d'origine :

0.7. Nouveau groupe par classe de pollution de l'air du véhicule :

(lieu) (date)(signature)

MODÈLE DE CERTIFICAT DE MISE EN CONFORMITÉ

Certificat de mise en conformité

(Suivant le paragraphe 6 de l'article 5 de l'arrêté du 15 mai 2013 visant la procédure d'installation et de réception des dispositifs de post-équipement permettant de réduire les émissions de polluants des véhicules en service)

0.1. Nom et adresse du titulaire de la carte grise :

0.2. Type du dispositif.

0.2.1. Catégorie de dispositif/filtre à particules/catalyseur/...) :

0.2.2. Polluants concernés (particules/oxydes d'azote) :

0.3. Numéro d'identification de l'entité :

0.5. Véhicule sur lequel le dispositif a été installé :

0.5.1. Marque et type :

0.5.2. Année de mise en circulation :

0.5.3. Numéro d'identification :

0.5.4. Type moteur :

0.5.5. Cylindrée (cm³) :

0.5.6. Puissance (kW) :

0.6. Groupe par classe de pollution de l'air du véhicule d'origine :

0.7. Nouveau groupe par classe de pollution de l'air du véhicule :

(lieu) (date)(signature)