ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL POUR L'ACCÈS AU GRADE DE TECHNICIEN D'ART DE CLASSE EXCEPTIONNELLE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2017

Formulaire, accompagné du chèque de 5 euros demandé dans le présent arrêté, à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel de technicien d'art de classe exceptionnelle, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 13 février 2017, avant minuit, le cachet de la poste faisant foi.

| IDENTIFICATION | ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES TOUTES LES CORRESPONDANCES | |-----------------------------|------------------------------------------------------------------------| | M. , Mme (1) : | Résidence, bâtiment : | | Nom de naissance : | N°, rue : | | Nom d'usage ou d'épouse : | Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | | Prénom(s) : |Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :| |(1) Rayer la mention inutile.| |

A , le
Signature du candidat :