Annexe 4
Grille des coûts

| Type de forfait |Montant
(€ HT)| |----------------------------------------------------------------------|----------------------| |Forfait annuel par patient - Suivi modéré (≤ 2 visites de suivi / an) | 200 | |Forfait annuel par patient - Suivi soutenu (≥ 3 visites de suivi / an)| 500 |

La facturation sera effectuée sur une base HT sur laquelle s'ajoutera la TVA.
Barème de modulation du dédommagement en fonction de l'exhaustivité des données saisies :

|Taux de données manquantes|Taux du dédommagement versé| |--------------------------|---------------------------| | < 5 % | 125% | | 5 -10 % | 100% | | 11 - 20% | 90% | | 21 - 30% | 80% | | 31 - 50% | 60% | | 51% et plus | 40% |