Annexe 3
Modèle de bilan annuel relatif au recueil de données concernant les médicaments bénéficiant d'un accès précoce, d'un accès compassionnel très précoce ou d'un cadre de prescription compassionnelle

Entreprise (ou son mandataire) :
Etablissement de Santé :
Année [ou semestre considéré] :

| |dupliquer la colonnes en fonction
du nombre de médicaments| |----------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------| | Médicament (et indication concernée si nécessaire) | | |Nombre de patients ayant fait l'objet d'un recueil de données sur la période| | | Montant du forfait (€ HT) | | | MONTANT TOTAL BRUT € HT par médicament sur la période | |

Modulation en fonction de l'exhaustivité du recueil :

| Nombre total de données attendues sur la période | | |--------------------------------------------------------------------------------------------------|---| | Nombre total de données recueillies sur la période | | | Taux de données manquantes (%) sur la période | | | Taux de modulation appliqué (% du montant brut) | | | MONTANT TOTAL NET € HT pour la période | | |Chiffre d'affaire réalisé pour le médicament sur la période considérée dans l'établissement (€ HT)| | | Application du plafond à 25% du chiffre d'affaire (€ HT) | | | MONTANT TOTAL NET € TTC pour la période | |