Créé le 1 février 2017
PRÉLÈVEMENT DE MATRICES POUR L'ISOLEMENT DE BACTÉRIES EN VUE DE LA PRÉPARATION D'UN AUTOVACCIN À USAGE VÉTÉRINAIRE DESTINÉS AUX RUMINANTS (BOVIN, OVIN OU CAPRIN)
1. - IDENTIFICATION DE L'ÉLEVAGE
| NOM (Raison Sociale et nom commercial) : Numéro d'élevage : Adresse de l'établissement : Code postal : Commune : |
2. - IDENTIFICATION DU PRÉLEVÈMENT
| Identification de l'animal prélevé : - Espèce : - Age : - Numéro d'identification : Matrice prélevée : Le résultat du génotypage réalisé sur l'animal met en évidence un génotype de résistance aux ESST (encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles) OUI □ NON□ Si oui, préciser la matrice prélevée : |
3. - IDENTIFICATION DU VÉTÉRINAIRE
| - NOM : - PRÉNOM : - NUMÉRO D'INSCRIPTION À L'ORDRE : Le cachet du vétérinaire comportant les informations ci-dessus vaut identification. |
| J'atteste sur l'honneur que l'animal sur lequel j'ai effectué le prélèvement ne présente pas ou n'a pas présenté avant sa mort de signes neurologiques ne pouvant être rapportés de façon certaine à une autre origine qu'une encéphalopathie spongiforme subaigüe transmissible. Signature : |
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