ACTION DE COOPÉRATION INTERNATIONALE
HUMANITAIRE D'URGENCE À L'INITIATIVE DE L'ÉTAT

Fiche de candidature

(A transmettre à l'agence régionale d'hospitalisation)

Etablissement d'affectation (nom et adresse) :.....................................................................

Service d'affectation :............................................................................... .........................

Nom, prénom, adresse, tél., fax, courriel :..........................................................................

Numéro de passeport, date d'expiration :............................................................................

Profession et fonction :............................................................................... ........................

Autres spécialisations à préciser :............................................................................... .........

Expérience antérieure dans le domaine humanitaire :............................................................

Disponibilité :............................................................................... ......................................

Niveau de langue utilisable dans le ou les pays concernés (entourer la réponse)

Langue 1 :

|Oral.................|Très bon|Bon|Passable| |---------------------|--------|---|--------| |Ecrit................|Très bon|Bon|Passable|

Langue 2 :

|Oral.................|Très bon|Bon|Passable| |---------------------|--------|---|--------| |Ecrit................|Très bon|Bon|Passable|

Langue 3 :

|Oral.................|Très bon|Bon|Passable| |---------------------|--------|---|--------| |Ecrit................|Très bon|Bon|Passable|

Engagement du candidat (dater et signer) :........................................................................

Avis motivé du chef d'établissement:......................................................... ........................