Par arrêté du ministre des solidarités, de la santé et de la famille en date du 14 février 2005, est fixé le modèle du formulaire (1) S 2360 b « déclaration de la contribution au financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle », enregistré par la délégation aux usagers et aux simplifications administratives sous le numéro CERFA 11489*03. La notice est également enregistrée sous le numéro 5070303.
L'arrêté du 13 novembre 2001 qui fixait le précédent modèle est abrogé.