ANNEXE C

Raison sociale et adresse du fournisseur : Mois de
Numéro d'agrément du fournisseur :

Déclaration des quantités de tabacs manufacturés livrés aux débitants de France continentale

I. - Détail des opérations relatives aux livraisons de tabac

| 1 | Livraisons de cigares et cigarillos (1) | € | |---|----------------------------------------------------------------------------|---| | 2 | Livraisons des autres produits du tabac (1) | € | | 3 | Remise brute due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (9,94 %) | € | | 4 |Remise brute due aux débitants au titre des autres produits du tabac (9,94%)| € | | 5 | Remise nette due aux débitants au titre des cigares et cigarillos (7,8 %) | € | | 6 |Remise nette due aux débitants au titre des autres produits du tabac (7,8 %)| € | | 7 | Précompte dû au titre des cigares et des cigarillos (2,14 %) | € | |7.1| dont droit de licence (1,98 %) | € | |7.2| dont cotisation au R.A.V.G.D.T (0,16 %) | € | | 8 | Précompte dû au titre des autres produits du tabac (2,14 %) | € | |8.1| dont droit de licence (1,98 %) | € | |8.2| dont cotisation au R.A.V.G.D.T (0,16 %) | € |

II - Détail du montant à payer

| 9 | Total du droit de licence (ligne 7.1 + ligne 8.1) (2) | € | |---|-----------------------------------------------------------------|---| |10 |Total de la cotisation au R.A.V.G.D.T (ligne 7.2 + ligne 8.2) (2)| € | |11 | Total du précompte à payer (ligne 9 + ligne 10) | € |

La présente déclaration est certifiée conforme au contenu de la déclaration mensuelle des livraisons transmise au centre informatique douanier.
Fait à, le // 2019
Signature (Nom et qualité du signataire) :
Cette déclaration doit être adressée pour le 10 du mois suivant celui au titre duquel elle a été établie, à la Trésorerie Générale des Douanes, 30, rue Raoul-Wallenberg, TSA 70031, 75927 Paris Cedex 19. Le moyen de paiement est transmis au même destinataire au plus tard le 5 du mois suivant celui de liquidation.
(1) Il s'agit des livraisons après corrections des livraisons et diminution des reprises.
Exemple : livraisons initiales d'une valeur TTC (prix homologué) de 100 €
corrections des livraisons d'une valeur de 20 €
reprise de produits d'une valeur de 50 €
La valeur qui devra être reportée est de 30 € (valeur livraisons initiales - corrections des livraisons - reprises).
(2) Le montant des lignes 9 et 10 doit être arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à 0,50 est comptée pour 1 (art 1724 du code général des impôts)
Exemple : 1 824,52 est arrondi à 1 825
1 824,42 est arrondi à 1 824