ANNEXE
À L'ARRÊTÉ DU 14 DÉCEMBRE 2018 LIMITANT LA PRATIQUE DE L'ACTE D'EXPLANTATION DE DISPOSITIFS POUR STÉRILISATION TUBAIRE À CERTAINS ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EN APPLICATION DES DISPOSITIONS DE L'ARTICLE L. 1151-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Fiche de recueil des informations relatives à l'acte d'explantation

Date de la consultation actuelle :
Motif de la consultation actuelle :
Antécédents significatifs de la patiente :

- Médicaux
- Chirurgicaux
- Obstétricaux
- Gynécologiques (dont adénomyose, fibromes, hémorragies utérines fonctionnelles)
- Traitements antérieurs (en particulier hormonaux) :

Motif de la demande initiale de stérilisation :

- Intolérance aux moyens contraceptifs
- Autre :

Allergies connues :
Allergie au Nickel : OUI - NON
Autres tests allergiques réalisés (résultats) :
Date de la pose des stents ESSURE :
Modalités de pose : prémédication / AL / rachi-anesthésie / AG / hypnose
Contrôle de pose :

- ASP
- Echo 2D
- Echo 3D
- Hystérographie
- Autres examens de contrôle (si oui lesquels ?) :

Positionnement correct : OUI - NON
Effets secondaires allégués :

- Type d'évènements indésirables (EI) :
- Pelviens (métrorragies, douleurs pelviennes, autres…) :
- Généraux :
- Fatigue :
- Neurologiques :
- Musculaires, articulaires :
- Céphalées :
- ORL (vertiges, etc.) :
- Troubles visuels :
- Autres :
- Date d'apparition par rapport à la pose :
- Allergie au Nickel : testée OUI - NON
- Autres tests allergiques réalisés (résultats) :

Echographie pelvienne (résultats) :

- Utérus :
- Annexes :
- Position des implants :
- Droit :
- Gauche :

Position des implants (selon classification de Legendre et al. Fertil Steril 2010, 94 : 2732-5)

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Classification échographique 3D de la position des implants : position parfaite (1 + 2 + 3), position proximale (1 + 2), position distale (2 + 3) and position très distale (3-only).
IRM pelvienne (résultats si réalisée) :
Si retrait des implants, modalités :

- Salpingectomie coelioscopique
- Salpingectomie avec cornuectomie par coelioscopie
- Hystérectomie coelioscopique
- Hystérectomie vaginale
- Difficultés opératoires, complications, implants éventuellement non retrouvés :
- ASP réalisé après retrait : OUI - NON
- En per-OP
- En post-OP

- Radiographie de la pièce opératoire : OUI - NON

résultat (le cas échéant) :

- Examen anatomopathologique de la pièce opératoire : OUI - NON

résultat (le cas échéant) :
Consultation post-opératoire :

- Complications à distance de l'intervention
- Evolution de la symptomatologie :
- Amélioration partielle
- Disparition totale des symptômes
- Absence d'amélioration

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