ANNEXE 1
FORMULAIRE PRÉVU À L'ARTICLE 6
Demande de financement de l'action syndicale Au titre de l'année ______

Raison sociale de l'organisation demandeuse :
Représentant légal :
Adresse :
Code postal : Commune :
Tel : E-mail :
Date de dépôt de la demande :
Sollicite le versement de la dotation annuelle prévue par l'article 3 de la convention de gestion tripartite d'utilisation des fonds issus du dispositif de cessation anticipée d'activité conclue le 10 décembre 2020, en faveur du financement de l'action syndicale, à hauteur de 30 000 euros, dans les conditions fixées par la délibération n° 21/2020.
A cette fin, s'engage à :

- utiliser ces fonds conformément à leur objet ;
- remettre au plus tard le 1er février 20. un rapport d'activité présentant les actions entreprises conformément à l'article 3 de la convention susmentionnée, accompagné des pièces justificatives d'engagement des dépenses.
- reconnait qu'à défaut, il pourra être amené à restituer dans son intégralité le montant perçu.

Pièces à fournir à l'appui de la demande :
a) Eléments d'identification de l'organisme :

- Preuve de l'existence de l'organisme : référence de la publication de l'extrait de la déclaration au Journal officiel ou de ses modifications ;
- Activités et moyens humains de l'organisme ;

Sauf modification, ces éléments n'ont pas à être fournis lors d'une demande en renouvellement.
b) Un descriptif des actions qui seront entreprises
Fait le
A, ,
M,
Représentant légal,