ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES, LIGNITES ET COKES
(Articles 265 nonies et 266 quinquies B du code des douanes)

Je soussigné (nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) :
demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) :
pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) :

| □ | Un RIB original | |:-:|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | □ | La copie de ma déclaration d'existence | | □ | La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement | | □ | Une attestation de non-répercussion de la taxe | | □ | Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes | | □ |Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus| | □ | Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre | | □ | Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit des houilles, lignites et cokes | | □ | Les factures afférentes aux livraisons de houilles, lignites et cokes sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICC versé auprès de mon fournisseur | | □ | Autre (précisez) : |

certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le
Signature

| CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION | | |----------------------------------|-------------------------------| |Service chargé de l'enregistrement|Service chargé du remboursement| | Enregistrement | Remboursement | | Date de réception : | Montant : | | Numéro : |Quittance (date et référence) :| | Cachet : | Compte crédité : |