DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LE GAZ NATUREL

Articles 265 nonies et 266 quinquies du code des douanes

Je soussigné (Nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (Raison sociale, adresse) :

demande le remboursement d'un montant de (En chiffres et en toutes lettres) :

pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (Cochez les cases correspondantes) :

| □ Un RIB original | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | □ La copie de ma déclaration d'existence | | □ La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement | | □ Une attestation de non-répercussion de la taxe | | □ Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes | |□ Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus| | □ Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre | | □ Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit du gaz | | □ Les factures afférentes aux livraisons de gaz sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICGN versé auprès de mon fournisseur de gaz | | □ Autre (Précisez) : |

certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le .
Signature

| CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION | | |------------------------------------|---------------------------------| |Service chargé de l'enregistrement :|Service chargé du remboursement :| | Enregistrement | Remboursement | | Date de réception : | Montant : | | Numéro : | Quittance (date et référence) : | | Cachet : | Compte crédité : |