ANNEXES

ANNEXE I

MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL D'AGRÉMENT DE PROTOTYPE D'UN DISPOSITIF DE CONVERSION ÉLECTRIQUE

Il résulte des constatations effectuées à la demande du fabricant

Nom :

Adresse :

que la transformation :

Type de véhicule :

Famille de véhicule :

Désignation commerciale :

(le cas échéant)

Référence dossier fabricant :

présentée aux essais requis par l'arrêté ministériel du 13 mars 2020 comme prototype de la transformation de véhicules usagés pour la famille de véhicules définie par le fabricant conformément à l'article 2 de l'arrêté précité, satisfait aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-5 et R. 321-20 du code de la route et des arrêtés ministériels pris en application, dont l'arrêté précité.

Vu et approuvé sous le numéro

Fait à

A

Le

Le

Signature

Le chef du Centre national de réception des véhicules