Article Annexe II
MENTIONS DEVANT FIGURER SUR LE MANDAT DÉLIVRÉ PAR LE REDEVABLE
À LA SOCIÉTÉ HABILITÉE LUI FOURNISSANT UN SERVICE DE TÉLÉPÉAGE
| Coordonnées du signataire : | | |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------| | Personne physique | Nom, prénom et adresse postale | | Personne morale | Raison sociale et adresse postale | | Fonction du signataire : représentant légal ou autre fonction d'une personne ayant le droit d'engager la personne morale | | | Pour chaque véhicule concerné : | | | Numéro et pays d'immatriculation | | | Qualité du redevable au regard du véhicule | Propriétaire, locataire/sous-locataire, utilisateur | | Mentions : | | | "Donne mandat à" |Raison sociale et adresse de la société habilitée lui fournissant un service de télépéage| |"Pour déclarer mon véhicule (ou mes véhicules) à l'enregistrement et pour acquitter la taxe due au titre de la taxe poids lourds pour mon compte"| | | Date et signature | |
Nota. - L'immatriculation du ou des véhicules concernés doit être précisée dans le mandat ou sur une liste annexée à celui-ci. Dans ce cas, celle-ci doit être mentionnée dans le mandat et être référencée ou au moins datée.
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