ANNEXE

Logo de l'entreprise de travail temporaire Entreprise
utilisatrice
ou du groupement d'employeurs Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
CP VILLE

|Attestation relative aux bénéficiaires de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés mis à disposition par une entreprise de travail temporaire ou un groupement d'employeurs
Déclaration annuelle des entreprises assujetties à l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (1)| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|

Vu les articles L. 5212-1, L. 5212-13, D. 5212-1, D. 5212-3, D. 5212-6 et D. 5212-8 du code du travail,
Je soussigné, (Nom et Prénom),

- Représentant légal de l'entreprise de travail temporaire /groupement d'employeurs XXXXX
- Adresse :
- SIREN / SIRET :
- Nom du responsable :
- Téléphone :
- Courriel :

Atteste que

- Raison sociale de l'entreprise ou l'établissement utilisateur (2) :
- SIREN / SIRET :
- Code APE :

peut valoriser, dans le cadre de la déclaration obligatoire d'emploi des travailleurs handicapés au titre de l'année civile […], les bénéficiaires de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (BOETH) mis à disposition suivants :

|SIRET/SIREN de l'établissement ou de l'entreprise utilisatrice|NOM et prénom|Intitulé de l'emploi|ETP majoré (oui/non) (3)|ETP en moyenne annuelle (y compris l'ETP majoré) (4)| |--------------------------------------------------------------|-------------|--------------------|------------------------|----------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Total : | |

Fait à […], le […]
Le représentant légal,

(1) L'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (OETH) s'applique à tout employeur employant au moins 20 salariés.

(2) En cas d'entreprise utilisatrice à établissements multiples, l'établissement utilisateur recevant cette attestation doit la transmettre à l'établissement qui a la charge, au niveau de l'entreprise, de la déclaration obligatoire d'emploi des travailleurs handicapés.

(3) La majoration concerne les BOETH mis à disposition âgés de 50 ans et plus au cours de l'année de mise à disposition.

(4) Les ETP en moyenne annuelle doivent être calculés selon les modalités définies par l'article D. 5212-3 du code du travail.