ANNEXE II
DEMANDE DE CANDIDATURE AUX ÉPREUVES DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES PRÉVUES AUX ARTICLES L. 4111-2-I ET L. 4221-12 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE OU EN APPLICATION DE LA LOI NO 2012-157 DU 1ER FÉVRIER 2012

Demande n° (à remplir par l'administration)
ARS de
Inscription
(Inscription possible sur une seule liste)
□ LISTE A : je souhaite m'inscrire pour le concours sur la liste générale des candidats.
□ LISTE B : je souhaite m'inscrire pour le concours en qualité de réfugié politique, apatride, bénéficiaire de l'asile territorial, de la protection subsidiaire ou Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises.
□ LISTE C : je souhaite m'inscrire pour l'examen et justifie de fonctions rémunérées exercées dans les conditions définies à l'article 2 du décret du 4 mai 2012.
Etat civil :
M. Mme ou Mlle :
Nom de naissance :
Nom d'épouse (pour les femmes mariées) :
Prénoms :
Date de naissance :
Département ou pays de naissance :
Nationalité :
Fonctions exercées en France actuellement :
Lieu d'exercice actuel :
(Précisez : établissement, ville et département/code postal)
Coordonnées :
Adresse :
N° :
Rue, avenue, boulevard :
Code postal :
Commune :
Pays :
Téléphone professionnel :
Téléphone personnel :
Téléphone Mobile :
Courriel :
Candidature :
□ médecin □ pharmacien □ sage-femme □ chirurgien-dentiste
Spécialité choisie :
Date de la demande de candidature :
Signature :