ANNEXE I
MODÈLE NORMALISÉ DE NOTIFICATION PREALABLE DE DÉPÔT DES DÉCHETS DANS LES INSTALLATIONS DE RECEPTION PORTUAIRES
Notification du dépôt de déchets avant d'entrer dans le port de : indiquer le nom du port d'escale, tel qu'il est visé à l'article L. 5334-8-1 du code des transports.
Le présent formulaire doit être conservé à bord du navire avec le registre des hydrocarbures, le registre de la cargaison, le registre des ordures ou le plan de gestion des ordures, comme l'exige la convention MARPOL.
- Renseignements concernant le navire
|1.1 Nom du navire :| 1.5 Propriétaire du navire ou exploitant : | | | | |:------------------|:-----------------------------------------------|----------------------------------------|------------------|-----------------------| | 1.2 Numéro OMI : | 1.6 Numéro ou lettres distinctifs : | | | | | |Numéro MMSI (Maritime Mobile Service Security) :| | | | |1.3 Tonnage brut : | 1.7 Etat du pavillon : | | | | | Type de navire : | □ Pétrolier |□ Navire-citerne pour produits chimiques| □ Vraquiers | □ Porte-conteneurs | | | □ Autre navire de charge | □ Navires à passagers |□ Navires rouliers|□ Autre type (préciser)|
- Renseignements concernant le port et le voyage
|2.1 Position géographique du terminal/nom du terminal :| 2.6 Dernier port où les déchets ont été déposés : | |:------------------------------------------------------|:---------------------------------------------------------------------------| | 2.2 Date et heure d'arrivée : | 2.7 Date du dernier dépôt : | | 2.3 Date et heure de départ : | 2.8 Port de dépôt suivant : | | 2.4 : Dernier port et pays : |2.9 Personne soumettant le présent formulaire ( si autre que le capitaine) :| | 2.5 : Port et pays (s'il est connu) : | |
- Type et volume de déchets et capacité de stockage
| Type |Quantités
à déposer (m3)|Capacité
de stockage
dédiée maximales
(m3)|Quantité
de déchets
restés à bord (m3)|Port dans lequel
les déchets restants
seront déposés|Estimation
de la quantité
de déchets
qui sera produite
entre la notification
et l'entrée
dans le port d'escale
suivant (m3)|
|------------------------------------------------------------|--------------------------------|------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Annexe I de MARPOL - Hydrocarbures | | | | | |
| Eaux de cale polluées par les hydrocarbures | | | | | |
| Résidus d'hydrocarbures ' (boues) | | | | | |
| Eaux de lavage des citernes d'hydrocarbures | | | | | |
| Eaux de lavage des citernes d'hydrocarbures | | | | | |
| Eaux de ballast sales | | | | | |
| Tartre et boues provenant des citernes | | | | | |
| Autres
(veuillez préciser) | | | | | |
|Annexe II de MARPOL - Substances liquides nocives ( SLN) (1)| | | | | |
| Substance de catégorie X | | | | | |
| Substance de catégorie Y | | | | | |
| Substance de catégorie Z | | | | | |
| AS- Autres substances | | | | | |
| Annexe IV de MARPOL - Eaux usées | | | | | |
| | | | | | |
(1) Indiquer la désignation officielle de transport des SLN concernés.
1 version