ANNEXE 3
MODÈLE DE FORMULAIRE DE NOTIFICATION DE CAMPAGNE DE RAPPEL EN APPLICATION DES ARTICLES 14 ET 52 DU RÈGLEMENT UE 2018/858

| 1/ Informations Générales | | |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------| | Nom de l'opérateur économique | | | Adresse | | | Interlocuteur au sein de l'entreprise (nom, email, téléphone) | | | 2/ Identification du produit | | | Catégorie de produit * | | | Type de produit * | | | Appellation commerciale des produits * | | | Marque * | | | S'agit-il d'un produit destiné à un usage professionnel ? | | | Numéro de réception des produits concernés par l'opération * / type et numéro du modèle pour les produits non réceptionnés * | | | Période de fabrication ou numéro de lot pour les produits en ayant un * | | | Code du rappel de l'opérateur économique ou code barre s'il existe * | | | description du produit * | | | Nombre total de produits concernés | | | 3/ Règlementation applicable |déjà indiqué dans le numéro de réception du produit ou GPSD si produit non réceptionné| | 4/ Description du risque | | | Type de risque * | | | Niveau de risque à justifier par une analyse de risque * | | | remède, actions correctives, description de l'intervention | | |Description du risque (défauts techniques et conséquences) : description de l'anomalie, conditions de survenance et conséquences éventuelles *| | | Norme technique non respectée | | | Avez-vous connaissance d'accidents/incidents en lien avec le produit ? | | | Si oui indiquer la gravité | | | Si oui indiquer le nombre d'accidents/incidents connus | | | Si oui indiquer le contexte de l'accident/incident | | | Description et contexte des incidents/accidents survenus | | | 5/ Traçabilité | | | Pays d'origine * | | | Nombre de produits concernés en FR | | | Nombre de produits concernés dans les autres pays (par pays)* (seules la liste des pays destinataires est rendu public) | | | Nom de l'opérateur économique | | | Adresse | | | Interlocuteur au sein de l'opérateur économique (nom, email, téléphone) | | | Mode de contact des clients finaux des produits (par pays, avec copie des courriers envoyés) | | | Mode de contact des réseaux de distribution (par pays, avec copie des courriers envoyés) | | | Le produit est-il vendu en ligne ? | | | si oui commerçant en ligne | | | 6/ Mesures correctives mises en place | | | Nom de l'opérateur économique prenant les mesures | | | Type d'opérateur économique prenant les mesures * | | | Catégorie de mesures correctives * | | | Date de lancement de l'opération (par pays si différente) | fournir un tableau Excel si différente par pays | | Objectif de fin de campagne (% et date, par pays si différent) | fournir un tableau Excel si différente par pays | | Portée des mesures | | | L'opérateur économique a-t-il publié la mesure de rappel sur internet ? | | | Si oui indiquer le lien internet | | | Informations complémentaires | | | Date | Signature du responsable identifié |

(*) données publiques sur https://ec.europa.eu/consumers/consumers_safety/safety_products/rapex/alerts/.