ANNEXE

La prise en charge de la spécialité ci-dessous est subordonnée au renseignement par le prescripteur d'éléments relatifs aux circonstances et indications de la prescription en vue de l'établissement du document prévu au III de l'article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.

| CIP | Désignation | Conditionnement | |-------------|-----------------------------|------------------------------------------| |3400939632360|VICTOZA 6 MG/ML (liraglutide)|1 boîte de 2, solution injectable en stylo|

Les éléments devant être renseignés par les prescripteurs sont les réponses aux questions suivantes :

- le patient est-il âgé de 10 ans ou plus ?
- le patient est-il atteint d'un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé par un régime alimentaire et l'activité physique ?
- le liraglutide (Victoza®) est-il prescrit dans l'une des situations suivantes :
- en association avec d'autres médicaments destinés au traitement du diabète ;
- en monothérapie, quand l'utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d'une intolérance ou de contre-indications ?