ANNEXE II

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FICHE DE CANDIDATURE
EMPLOI DE DIRECTEUR D'ÉTABLISSEMENT SANITAIRE, SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL
(Deux pages maximum)

| Intitulé du poste demandé : | |:-------------------------------------------------------------------| |Date de publication au Journal officiel de la République française :|

A. - Informations personnelles

| Nom et prénom(s) : | | |:---------------------------------------------------------------------------|:--------------------| | Nom de jeune fille : | | | Date et lieu de naissance : |Situation familiale :| | Adresse personnelle complète : | | | Téléphone personnel : |Portable personnel : | | Courriel personnel : | | | Diplômes universitaires et professionnels : | | |Actions de formation continue suivies (au cours des cinq dernières années) :| | | | |

B. - Situation professionnelle

| D3S : Oui □ Non □ | |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | DH : Oui □ Non □ | | Autre fonctionnaire : | | Oui □ précisez le corps ou cadre d'emploi d'origine : | | Non □ | | Inscrit sur la liste d'aptitude D3S au titre de l'année 2025 : Oui □ Non □ | | Non fonctionnaire : Oui □ Non □ Type de contrat : CDD □ CDI □ | | | | Poste et fonctions actuellement occupés : | |Déroulement de carrière (*) (préciser les fonctions exercées, les postes occupés avec leurs périodes respectives) :| | Autres actions menées (intérim, missions spécifiques, formations données) : |