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ANNEXE II
FICHE DE CANDIDATURE
Emploi de directeur d'établissement sanitaire, social et médico-social
(Deux pages maximum)

Poste demandé :
Date de publication au Journal officiel :

A - INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom et prénom(s) :
Date et lieu de naissance :Situation familiale :
Adresse personnelle complète :

Téléphone personnel : Portable :
Courriel :
Diplômes universitaires et professionnels :
Actions de formation continue suivies (au cours des cinq dernières années) :

B - SITUATION PROFESSIONNELLE

D3S : □ Oui □ Non
DH : □ Oui □ Non
Autre fonctionnaire :
Oui □ précisez le corps ou cadre d'emploi :
Non □
Inscrit sur la liste d'aptitude D3S au titre de l'année 2024 : Oui □ Non □
Non fonctionnaire : Oui □ Non □ Type de contrat : CDD □ CDI □
- Poste et fonctions actuellement occupés :
- Déroulement de carrière(*) (préciser les fonctions exercées, les postes occupés avec leurs périodes respectives) :

- Autres actions menées (intérim, missions spécifiques, formations données) :