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ANNEXE II
FICHE DE CANDIDATURE
Emploi de directeur d'établissement sanitaire, social et médico-social
(Deux pages maximum)

Date de publication au Journal officiel :
Poste demandé :

A. - Informations personnelles

Nom et prénom(s) :
Date et lieu de naissance : Situation familiale :
Adresse personnelle complète :
Téléphone personnel : Portable :
Courriel :
Diplômes universitaires et professionnels :
Actions de formation continue suivies (au cours des cinq dernières années) :

B. - Situation professionnelle

D3S : Oui □ Non □
DH : Oui □ Non □
Autre fonctionnaire :
Oui □ précisez le corps ou cadre d'emploi :
Non □
Inscrit sur la liste d'aptitude D3S au titre de l'année 2023 : Oui □ Non □
Non fonctionnaire : Oui □ Non □ Type de contrat : CDD □ CDI □
Poste et fonctions actuellement occupés :
Déroulement de carrière (*) (préciser les fonctions exercées, les postes occupés avec leurs périodes respectives) :

Autres actions menées (intérim, missions spécifiques, formations données) :