JORF n°89 du 15 avril 2003

Article Annexe

A N N E X E
CANDIDATURE À L'ÉLECTION
AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section : Collège :
Intitulé de la section :
Nom patronymique :
Prénoms :
Nom marital : Date de naissance :
Grade :
Etablissement d'origine :

Etes-vous membre du Conseil national des universités ?

Oui

Non

Adresse professionnelle :

Unité/service :
N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° de poste :
Télécopie :

Adresse personnelle :

N° Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone :
Fait à , le
Signature

(1) Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle.

Nota. - N'oubliez pas de joindre un curriculum vitae à votre candidature.
Ces informations feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous pouvez exercer ce droit en écrivant directement auprès du SGCN.

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A N N E X E

CANDIDATURE À L'ÉLECTION

AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section : Collège :

Intitulé de la section :

Nom patronymique :

Prénoms :

Nom marital : Date de naissance :

Grade :

Etablissement d'origine :

Etes-vous membre du Conseil national des universités ?

Oui

Non

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Unité/service :

N° Rue :

Code postal : Ville :

Téléphone : N° de poste :

Télécopie :

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