A N N E X E
DEMANDE D'ADMISSION AU TITRE DE MEMBRE
DE L'ÉCOLE FRANÇAISE DE ROME
(Année 2007-2008)

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Nationalité :
Situation de famille :
Célibataire - marié(e) - divorcé(e) - veuf(ve) - pacte civil de solidarité (**)
Situation administrative (pour les fonctionnaires et les contractuels de droit public titulaires) :

Pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :

Pour les maîtres de conférences, préciser l'ancienneté dans les fonctions :

Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- personnel :
- portable :
Courriel :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [*]) :

Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
(Eventuellement) sujet de thèse :
Je soussigné,,
ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française de Rome en qualité de membre pour la section (**) :
Antiquité ;
Moyen Age ;
Epoque moderne et époque contemporaine.
Fait à , le

Signature

(*) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours. (**) Barrer les mentions inutiles.