A N N E X E

DEMANDE D'ADMISSION À LA QUALITÉ DE MEMBRE DE L'ÉCOLE FRANÇAISE D'ATHÈNES AU TITRE DE L'ANNÉE 2005-2006
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille :
Célibataire - marié(e) - divorcé(e) veuf(ve) - pacte civil de solidarité (**)
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :

Pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :

Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- personnel :
Courriel :
Situation vis-à-vis du service national :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [*]) :

Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :

(Eventuellement) sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je soussigné,,
ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française d'Athènes en qualité de membre pour la section.
Fait à , le

Signature

(*) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours. (**) Barrer les mentions inutiles.