A N N E X E N° 1
DEMANDE D'ADMISSION À LA SECTION ARTISTIQUE DE LA CASA DE VELÁZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2004-2005 EN QUALITÉ DE MEMBRE
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation de famille (célibataire, marié[e], divorcé[e], veuf[ve], pacte civil de solidarité) :
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
Adresse personnelle :
Téléphone :
- professionnel :
- personnel :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus [*]) :
Travaux réalisés ou/et publications :
Programme détaillé des études projetées :
Je soussigné, ,
ai l'honneur de solliciter mon admission à la Casa de Velázquez comme membre de la section artistique avec pour orientation (**) :
- architecte ;
- cinéaste ;
- compositeur de musique ;
- plasticien.
A , le