A N N E X E 1
DEMANDE DE MUTATION -
DEMANDE DE DÉTACHEMENT (1)

(Imprimé à retourner, avant la date limite d'envoi prévue dans la circulaire, au ministère de l'emploi et de la solidarité, direction de l'administration générale, du personnel et du budget, service des ressources humaines [SRH 1 D], 11, place des Cinq-Martyrs-du-Lycée-Buffon, 75696 Paris Cedex 14)

I. - Etat civil

Nom et prénom :
Nom de jeune fille :
Numéro de sécurité sociale :
Date et lieu de naissance :
Adresse personnelle :
N° de téléphone :

II. - Situation familiale
Célibataire - Marié(e) - Divorcé(e) - Vie maritale - Veuf(ve)

(Entourer la situation correspondante)
Conjoint :
Profession :
Lieu d'exercice professionnel :
Lieu de résidence (si différente de l'agent) :
Enfants :
Nombre : Age :
A charge :
Autres personnes à charge :
Lien de parenté : Age :
Adresse :

III. - Situation administrative

Date de nomination dans le corps :
Date de nomination dans le corps des agents de l'Etat :
Grade :
Date de nomination dans le grade :
Echelon :
Date de nomination dans l'échelon :
Indice brut :
Fonctions exercées :
Adresse administrative :

IV. - Position actuelle

Lieu d'affectation :
Date d'affectation :
N° de téléphone :
Travail à temps plein (1) : oui/non
Travail à temps partiel : (1) : oui/non
Quotité : depuis le (date) :
Disponibilité (1) : depuis le : jusqu'au :
Détachement (1) : depuis le : jusqu'au :
Congé parental (1) : depuis le : jusqu'au :

V. - Choix d'affectation

1°
2°
3°

VI. - Motifs de la demande

Date et signature de l'agent :
A , le

Avis obligatoire du supérieur hérarchique

Signature et cachet :

(1) Rayer la mention inutile.

A N N E X E 2
ADRESSES DES ADMINISTRATIONS

Ministère de l'emploi et de la solidarité, DAGEMO (sous-direction des ressources humaines, bureau de l'action sociale et des conditions de travail), 39-43, quai André-Citroën, 75739 Paris Cedex 15 (à l'attention de M. Meunier).
Ministère de l'agriculture et de la pêche (direction générale de l'administration, bureau de la filière administrative), 78, rue de Varenne, 75349 Paris 07 SP (à l'attention de Mme Bouadla).