A N N E X E (*)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION AU COMITÉ NATIONAL (1)

Section Collège
Intitulé de la section
Nom patronymique
Prénoms
Nom marital Date de naissance
Grade
Etablissement d'origine

Etes-vous membre du Conseil national des universités ?
Oui

Non

Avez-vous déjà été membre d'une section du comité national ?
Oui
de à
Non

Adresse professionnelle :

Unité/service
N° Rue
Code postal Ville
Téléphone Numéro de poste
Télécopie
Mél.

Adresse personnelle

N° Rue

Code postal Ville

Téléphone
Portable
Mél.
Fait à , le
Signature

(*) Ce document est téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.cnrs.fr/sgcn/siege/formcand.htm. (1) Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle. Nota. - N'oubliez pas de joindre un curriculum vitae à votre candidature. « Ces informations feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification. Vous pouvez exercer ce droit en écrivant directement auprès du SGCN. »