A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES
DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Section n° Collège :
Mme, M. (1)
Nom de famille
Nom d'usage :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue : n° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : n° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
Adresse personnelle (1) :
Adresse administrative (1) :
Fait à, le

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.