A N N E X E B

DEMANDE D'INSCRIPTION, À COMPTER DU 1er JUILLET 2012, SUR LA LISTE D'APTITUDE POUR LES CADRES A QUI NE SONT ISSUS NI DU MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE ET DU MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE, NI DE LA DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES
Nom de naissance :Prénom :Date de naissance :
Nom marital (le cas échéant) :
Corps/grade :
Echelon et date d'accès :
Etablissement ou service :Fonctions :
Date d'affectation dans l'établissement :Date d'affectation dans le poste :
Adresse professionnelle :
Téléphone professionnel :Télécopie :Courriel :
Académies prioritaires, classées par ordre de préférence (*) :
1.2.3.
Date :Signature :

(*) Liste des académies : Aix-Marseille, Amiens, Besançon, Bordeaux, Caen, Clermont-Ferrand, Corse, Créteil, Dijon, Grenoble, Guadeloupe, Guyane, Lille, Limoges, Lyon, Martinique, Montpellier, Nancy-Metz, Nantes, Nice, Orléans-Tours, Paris, Poitiers, Reims, Rennes, La Réunion, Rouen, Strasbourg, Toulouse, Versailles.