A N N E X E
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION
DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Section n° Collège :
Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)
Nom de naissance :
Nom d'usage (ou marital) :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue n° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : n° :
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
Adresse personnelle (1)
Adresse administrative (1)
Fait à , le
Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.