A N N E X E
DEMANDE D'ADMISSION À L'ACADÉMIE DE FRANCE À MADRID,
SECTION ARTISTIQUE DE LA CASA DE VELÁZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2011-2012

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation de famille (célibataire, marié[e], divorcé[e], veuf[ve], pacte civil de solidarité) :
Travaux réalisés ou/et publications :
Programme détaillé des études projetées :
Je, soussigné(e), ai l'honneur de solliciter mon admission en qualité de membre de l'Académie de France à Madrid, section artistique de la Casa de Velázquez avec pour orientation (*) :
― Architecte
― Cinéaste
― Compositeur de musique
― Photographe
― Plasticien
― Vidéaste.
A,le Signature :

(*) Barrer les mentions inutiles. (**) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours.