A N N E X E N° 1

DEMANDE D'ADMISSION À LA SECTION SCIENTIFIQUE DE L'ÉCOLE DES HAUTES ÉTUDES HISPANIQUES ET IBÉRIQUES DE LA CASA DE VELÁZQUEZ AU TITRE DE L'ANNÉE 2010-2011, EN QUALITÉ DE MEMBRE
Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation de famille : célibataire ― marié(e) ― divorcé(e) ― veuf (ve), pacte civil de solidarité (**).
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :
Adresse personnelle :
Téléphone :
― professionnel :
― personnel ou portable :
― mél :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus*) :
Stage de titularisation de la fonction publique (le cas échéant) : effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :
Programme détaillé des études projetées (à joindre) :
(éventuellement) Sujet de thèse :
Nom du directeur de thèse :
Je, soussigné, ai l'honneur
de solliciter mon admission à la Casa de Velázquez comme membre de l'Ecole des hautes études hispaniques et ibériques avec pour orientation (**) :
― Antiquité et Moyen Age ;
― Epoque moderne ;
― Epoque contemporaine.
A , le
Signature

(*) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours. (**) Barre les mentions inutiles.