A N N E X E (1)
CANDIDATURE À L'ÉLECTION À UN CONSEIL SCIENTIFIQUE DE DÉPARTEMENT DU CNRS

Important : joindre un curriculum vitae et, le cas échéant, la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques.
Département scientifique : Collège :
Collège :
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :
Etes-vous membre du conseil scientifique du CNRS ?
OUI
NON
Etes-vous membre du Conseil national des universités (hors disciplines médicales et odontologiques) ?
OUI
NON
Etes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre de l'année en cours ?
OUI
NON
Etes-vous directeur ou membre de l'équipe de direction d'un département scientifique du CNRS ?
OUI
NON
Adresse professionnelle :
Unité : Laboratoire :
Service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° du poste :
Télécopie :
Courriel :
Adresse personnelle :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Téléphone portable :
Courriel :
Fait à , le

Signature

Je m'oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent : OUI

(1) Ce document est téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.cnrs.fr/comitenational/csd/remplacement/formcand.htm. Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle. Les données à caractère personnel feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi informatique et libertés (n° 78-17) du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, vous pouvez vous adresser, par écrit ou sur place, au secrétariat général du Comité national, 3, rue Michel-Ange, 75794 Paris Cedex 16.