A N N E X E
DEMANDE D'ADMISSION À LA QUALITÉ DE MEMBRE DE L'ÉCOLE FRANÇAISE D'ATHÈNES
AU TITRE DE L'ANNÉE 2009-2010

Nom (en caractères d'imprimerie) :
Prénoms :
Date de naissance :
Nationalité :
Situation de famille : célibataire ― marié(e) ― divorcé(e) ― veuf(ve) ― pacte civil de solidarité (*).
Situation administrative (pour les fonctionnaires) :

Pour les allocataires-moniteurs normaliens, attachés temporaires d'enseignement et de recherche et assimilés, préciser le nombre d'années déjà passées dans ces fonctions :

Adresse personnelle :
Téléphone :
― professionnel :
― personnel :
Courriel :
Situation vis-à-vis de la participation à la journée d'appel de préparation à la défense (JAPD) :
Titres universitaires (études poursuivies, diplômes obtenus**) :

Stage d'agrégation (le cas échéant) effectué ou en cours (préciser les dates) :
Publications ou/et travaux réalisés :

(Eventuellement) sujet de thèse :

Nom du directeur de thèse :
Je, soussigné(e),
j'ai l'honneur de solliciter mon admission à l'Ecole française d'Athènes en qualité de membre.
Fait à , le

Signature

(*) Barrer les mentions inutiles. (**) Indiquer les années d'obtention des diplômes ou de réussite aux concours.