ANNEXE
COORDONNÉES DU PÉTITIONNAIRE ET DESCRIPTION DES ACTIVITÉS D'ÉVALUATION DE LA CONFORMITÉ

1. Informations relatives à l'organisme d'évaluation de la conformité

| Nom de l'organisme : | | |:------------------------------------------------------------------------------------------|:-:| | Adresse postale : | | | Téléphone/fax : | | | Adresse électronique : | | | Site de l'entreprise : | | |Contact (Nom, prénom, adresse électronique et téléphone d'un représentant de l'organisme) :| | | Numéro SIRET ? | |

2. Description de(s) activité(s) pour lesquelles l'organisme d'évaluation de la conformité est accrédité et demande à être notifié

|Fertilisant(s) (1) pour le(s)quel(s) la notification est demandée en précisant la PFC et les CMC concernées|Module(s) pour le(s)quel(s) la notification est demandée|Restrictions| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|------------| | | | |

(1) La description des fertilisants couverts par la demande de notification s'appuie sur celles figurant dans la base NANDO à l'adresse suivante : https://ec.europa.eu/growth/tools-databases/nando/index.cfm?fuseaction=directive.notifiedbody&dir_id=159361.

3. Informations relatives aux sous-traitants qui effectuent des tâches d'évaluation de la conformité des fertilisants UE relevant du règlement (UE) 2019/1009

| Coordonnées du sous-traitant |Activités du sous-traitant| |------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------| | Nom | | | Adresse postale | | |Contact (Nom, prénom, adresse mail électronique et téléphone d'un représentant de l'organisme) :| | | Numéro SIRET | |