ANNEXE
DOSSIER DE CANDIDATURE

| Eléments relatifs à l'établissement candidat | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Nom de l'établissement :
Numéro FINESS :
Adresse :
Région :
Type d'établissement (CHU, CH…) : | | Personne(s) désignée(s) comme « référent » de l'expérimentation au sein de l'établissement | |- Nom et prénom :
- Profession :
- Numéro de téléphone :
- Adresse mail :
- Nom et Prénom :
- Profession :
- Numéro de téléphone :
- Adresse mail :
- Nom et Prénom :
- Profession :
- Numéro de téléphone :
Adresse mail :|

| Nombre de passages aux urgences et estimation du nombre de patients qui seraient concernés par le forfait de réorientation | |--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Nombre de passages aux urgences
- 2017 :
- 2018 :
- 2019 (estimation) :
% de passages qui pourraient être concernés par le forfait de réorientation :
Indiquer les sources qui vous permettent de faire pour votre établissement cette estimation :
Rapporté à 10 000 habitants dans votre zone d'attraction, indiquez le nombre de médecins généralistes ?|

| Facteurs clés de réussite | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Au cours des derniers mois (18 au maximum), votre établissement a t-il noué des relations ou conduit des projets en y associant pour partie la médecine de ville (généralistes ou URPS) ?
Disposez-vous, dans le service d'urgence, d'une capacité à transmettre des données via messagerie sécurisée aux médecins généralistes ?
Si ce n'est pas le cas, les développements informatiques nécessaires ont-ils été chiffrés (temps et montant) ?
A-t-il été vérifié auprès l'équipe médicale et para médicale du service des urgences l'acceptabilité pour elles de soumettre le patient à un questionnaire de réorientation ?|

|Quelles sont les attentes particulières liées à votre contexte qui motivent votre engagement à être expérimentateur du forfait de réorientation ?| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |