ANNEXE
DOSSIER DE CANDIDATURE
| Eléments relatifs à l'établissement candidat |
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| Nom de l'établissement : Numéro FINESS : Adresse : Région : Type d'établissement (CHU, CH…) : |
| Personne(s) désignée(s) comme « référent » de l'expérimentation au sein de l'établissement |
| - Nom et prénom : - Profession : - Numéro de téléphone : - Adresse mail : - Nom et Prénom : - Profession : - Numéro de téléphone : - Adresse mail : - Nom et Prénom : - Profession : - Numéro de téléphone : Adresse mail : |
| Nombre de passages aux urgences et estimation du nombre de patients qui seraient concernés par le forfait de réorientation |
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| Nombre de passages aux urgences - 2017 : - 2018 : - 2019 (estimation) : % de passages qui pourraient être concernés par le forfait de réorientation : Indiquer les sources qui vous permettent de faire pour votre établissement cette estimation : Rapporté à 10 000 habitants dans votre zone d'attraction, indiquez le nombre de médecins généralistes ? |
| Facteurs clés de réussite |
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| Au cours des derniers mois (18 au maximum), votre établissement a t-il noué des relations ou conduit des projets en y associant pour partie la médecine de ville (généralistes ou URPS) ? Disposez-vous, dans le service d'urgence, d'une capacité à transmettre des données via messagerie sécurisée aux médecins généralistes ? Si ce n'est pas le cas, les développements informatiques nécessaires ont-ils été chiffrés (temps et montant) ? A-t-il été vérifié auprès l'équipe médicale et para médicale du service des urgences l'acceptabilité pour elles de soumettre le patient à un questionnaire de réorientation ? |
| Quelles sont les attentes particulières liées à votre contexte qui motivent votre engagement à être expérimentateur du forfait de réorientation ? |
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