Acte d'adhésion

A remplir par le médecin qui l'adresse en deux exemplaires à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire

Identification du médecin

Je soussigné(e), nom : ,
Prénom :
Numéro d'identification (qui figure également sur mes feuilles de soins) :
Adresse de mon lieu d'exercice principal :
,
déclare adhérer au contrat de pratiques professionnelles portant sur la réalisation d'échographies obstétricales instauré par la convention des médecins généralistes destiné à organiser les rapports avec les médecins généralistes et en respecter les dispositions.
Date :
Signature du médecinCachet du médecin

Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le : à effet du
Adhésion non enregistrée et motif :
Date :

Cachet de la caisse
d'assurance maladie

Fait à Paris, le 9 janvier 2004.