ANNEXE I
TABLEAU DE GARANTIES POUR LES AGENTS AFFECTÉS EN MÉTROPOLE ET DANS LES DÉPARTEMENTS ET RÉGIONS D'OUTRE-MER

Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).

| Postes de soins | Remboursements | | | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------|----------------------------------------------|---------------------------------------------| | Panier de soins
Fonction Publique
d'Etat | Panier de soins
+ Option 1 | Panier de soins
+ Option 2 | | | CATEGORIE HOSPITALISATION ET SOINS COURANTS | | | | | Hospitalisation | | | | | Honoraires (1) | | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 185% | 220% | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 165% | 200% | | Forfait journalier hospitalier | | | | | Forfait journalier hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels | | Forfait hospitalier et frais de séjour | | | | | Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | | Frais de séjour | 100% | 100% | 100% | | Chambre particulière (sans limitation de durée) | | | | | Court séjour et maternité | 50 € / nuit | 60 € / nuit | 100 € / nuit | | Soins de suite | 40 € / nuit | 50 € / nuit | 60 € / nuit | | Psychiatrie | 45 € / nuit | 55 € / nuit | 65 € / nuit | | Ambulatoire | 25 € / jour | 30 € / jour | 35 € / jour | | Frais d'accompagnant | | | | | Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit | 40 € / nuit | 45 € / nuit | | Etablissement non conventionné | 25 € / nuit | 30 € / nuit | 35 € / nuit | | Soins courants | | | | | Honoraires médicaux | | | | | Consultations et visites de médecins généralistes | | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 170% | 220% | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 150% | 200% | | Consultations et visites de médecins spécialistes | | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 185% | 220% | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 165% | 200% | | Actes techniques médicaux | | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 185% | 220% | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 165% | 200% | | Actes d'imagerie médicale | | | | | Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 185% | 220% | | Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 165% | 200% | | Honoraires paramédicaux | | | | | Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% | 100% | 100% | | Masseurs-kinésithérapeutes | 130% | 130% | 130% | | Analyses et examens de laboratoire | | | | | Analyses et examens de laboratoire | 100% | 100% | 100% | | Médicaments | | | | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100% | 100% | 100% | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100% | 100% | 100% | | Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 100% | 100% | 100% | | Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an | 100 € / an | 150 € / an | | Matériel médical | | | | | Appareillages et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200% | 250% | 300% | | Frais de transport en véhicule sanitaire | | | | | Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% | 100% | 100% | | CATEGORIE DENTAIRE | | | | | Dentaire | | | | | Soins et prothèses 100% Santé (2) | | | | | Soins (hors 100 % Santé) | | | | | Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% | 100% | 100% | | Prothèses (hors 100 % Santé) | | | | | Panier Maitrisé | | | | | Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375% | 425% | 475% | | Prothèses amovibles | 375% | 425% | 475% | | Prothèses provisoires | 375% | 400% | 425% | | Inlay Core | 375% | 400% | 425% | | Inlays onlays d'obturation | 150% | 250% | 350% | | Panier Libre | | | | | Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible 300% Dent non visible 250% | Dent visible 350% Dent non visible 300% | Dent visible 400% Dent non visible 350% | | Prothèses amovibles | Dent visible 300% Dent non visible 250% | Dent visible 350% Dent non visible 300% | Dent visible 400% Dent non visible 350% | | Prothèses provisoires | 300% | 350% | 400% | | | | | | | Inlay Core | 200% | 250% | 300% | | | | | | | Inlays onlays d'obturation | | 250% | 350% | | Implantologie | | | | | Implants | 500 € / implant (limite 2 implants / an) | 600 € / implant (limite 2 implants / an) | 700 € / implant (limite 2 implants / an) | | | | | | | Couronne sur implant |200 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans)|300 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans) |400 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans)| | | | | | | Orthodontie | | | | | Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250% | 300% | 400% | | Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre | 400 € / semestre | 400 € / semestre | | CATEGORIE AIDES AUDITIVES | | | | | Aides auditives | | | | | | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | | Equipements 100 % Santé (2) (3) | | | | | | | | | | Equipements à tarif libre (3) | 800 € |20 ans ou moins : 1700€ Plus de 20 ans : 1400€| 1 700 € | | CATEGORIE OPTIQUE | | | | | Optique | | | | | Equipements 100 % Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | | Equipements à tarif libre | | | | | Monture | 50 € | 60 € | 100 € | | Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique | | Autres prestations optique | | | | | Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 € / an | 125 € / an | 150 € / an | | Chirurgie réfractive dont kératotomie (par oeil) | 400 € / an | 450 € / an | 500 € / an | | Grille optique | | | | | Type de verre (remboursement par verre) | | | | | Verre unifocal, sphérique | | | | | Sphère de - 6 à + 6 | 60 € | 70 € | 100 € | | Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € | 120 € | 150 € | | Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 € | 70 € | 100 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € | 70 € | 100 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € | 120 € | 150 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 110 € | 120 € | 150 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 110 € | 120 € | 150 € | | Verre multifocal ou progressif sphérique | | | | | Sphère de - 4 à + 4 | 150 € | 170 € | 200 € | | Sphère < - 4 ou > + 4 | 200 € | 220 € | 250 € | | Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | | | Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 150 € | 170 € | 200 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € | 170 € | 200 € | | Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 200 € | 220 € | 250 € | | Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € | 220 € | 250 € | | Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 200 € | 220 € | 250 € | | CATEGORIE AUTRES POSTES | | | | | Autres postes | | | | | Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | | | | | Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100% | 100% | 100% | | Médecines additionnelles et de prévention | | | | | Médecine douce | | | | |Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue| 2 séances / an (limite 40€ / séance) | 4 séances / an (limite 50€ / séance) | 6 séances / an (limite 50€ / séance) | | Psychologue | | | | | Psychologue | 4 séances / an (limite 30 € / séance) | 4 séances / an (limite 30 € / séance) | 12 séances / an (limite 30 € / séance) | | Actes refusés par la sécurité Sociale | | | | | Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 € / an | 100 € / an | 150 € / an | | Contraception, tests de grossesse | 80 € / an | 100 € / an | 150 € / an | | Prévention | | | | | Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte | 300 € / acte | 300 € / acte | | Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100% | 100% | 100% |

(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.