ANNEXE 2
GARANTIES OPTIONNELLES
Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
| | Panier de soins interm. | Garanties optionnelles | | |
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| Poste de soins | Remboursement | Option 1 | Option 2 | Option 3 |
| Hospitalisation | | | | |
| Honoraires (1) | | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 150% | 170% | 220% |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 130% | 150% | 200% |
| Forfait journalier hospitalier | | | | |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | | | | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Frais de séjour | 100% | 100% | 100% | 150% |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | | | | |
| Court séjour et maternité | 50 € / nuit | 50 € / nuit | 50 € / nuit | 50 € / nuit |
| Soins de suite | 40 € / nuit | 40 € / nuit | 40 € / nuit | 40 € / nuit |
| Psychiatrie | 45 € / nuit | 45 € / nuit | 45 € / nuit | 45 € / nuit |
| Ambulatoire | 25 € / jour | 25 € / jour | 25 € / jour | 25 € / jour |
| Frais d'accompagnant | | | | |
| Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 € / nuit | 25 € / nuit | 30 € / nuit | 30 € / nuit |
| Aide à la continuité territoriale pour les îliens | | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit | 38,50 € / nuit |
| Prestation de séjour hospitalier | | | | |
| Prestation de séjour hospitalier | | | | |
| Soins courants | | | | |
| Honoraires médicaux | | | | |
| Consultations / Visites de médecins généralistes | | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 100% | 150% | 200% |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 100% | 130% | 180% |
| Consultations / Visites de médecins spécialistes | | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 150% | 170% | 200% |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 130% | 150% | 180% |
| Actes techniques médicaux | | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150% | 150% | 170% | 200% |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 130% | 150% | 180% |
| Actes d'imagerie médicale | | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130% | 130% | 170% | 200% |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 100% | 150% | 180% |
| Honoraires paramédicaux | | | | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100% | 100% | 130% | 130% |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130% | 130% | 130% | 130% |
| Analyses et examens de laboratoire | | | | |
| Analyses et examens de laboratoire | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Médicaments | | | | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an | 70 € / an | 70 € / an | 70 € / an |
| Matériel médical | | | | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200% | 250% | 275% | 300% |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | | | | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Dentaire | | | | |
| Soins et prothèses 100 % Santé (2) | | | | |
| Soins et prothèses 100 % Santé | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
| Soins (hors 100 % Santé) | | | | |
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% | 100% | 100% | 100% |
| Prothèses (hors 100 % Santé) | | | | |
| Panier Maitrisé | | | | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375% | 375% | 400% | 425% |
| Prothèses amovibles | 375% | 375% | 400% | 400% |
| Prothèses provisoires | 375% | 375% | 400% | 400% |
| Inlay Core | 375% | 375% | 400% | 400% |
| Inlays onlays d'obturation | 150% | 150% | 250% | 250% |
| Panier Libre | | | | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % | Dent visible : 300 % | 400% | 425% |
| | Dent non visible : 250 % | Dent non visible : 250 % | 400% | 425% |
| Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % | Dent visible : 300 % | 400% | 400% |
| | Dent non visible : 250 % | Dent non visible : 250 % | 400% | 400% |
| Prothèses provisoires | 300% | 300% | 400% | 400% |
| Inlay Core | 200% | 200% | 400% | 400% |
| Inlays onlays d'obturation | 150% | 150% | 250% | 250% |
| Implantologie | | | | |
| Implants | 500 € / implant | 500 € / implant | 650 € / implant | 650 € / implant |
| | (limite 2 implants / an) | (limite 2 implants / an) | (limite 2 implants / an) | (limite 2 implants / an) |
| Couronne sur implant | 200 € / couronne | 200 € / couronne | 350 € / couronne | 500 € / couronne |
| | (limite 2 couronnes /
2 ans) | (limite 2 couronnes /
2 ans) | (limite 2 couronnes /
2 ans) | (limite 2 couronnes /
2 ans) |
| Orthodontie | | | | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250% | 250% | 300% | 350% |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre | 400 € / semestre | 400 € / semestre | 400 € / semestre |
| Parodontologie | | | | |
| Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) | | 200 € / an | 200 € / an | 200 € / an |
| Aides auditives | | | | |
| Equipements 100 % Santé (2) (3) | | | | |
| Equipements 100 % Santé |Remboursement total
de la dépense engagée|Remboursement total
de la dépense engagée|Remboursement total
de la dépense engagée|Remboursement total
de la dépense engagée|
| Equipements à tarif libre (3) | | | | |
| Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans | 800 € | 800 € | 1 000 € | 1 000 € |
| Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité | 1 400 € | 1 400 € | 1 500 € | 1 500 € |
| Frais d'entretien et réparation | | | | |
| Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale | 100% | 100% | 100% + 30 € / an | 100% + 30 € / an |
| Optique | | | | |
| Equipements 100 % Santé (2) | | | | |
| Equipements 100 % Santé |Remboursement total
de la dépense engagée|Remboursement total
de la dépense engagée|Remboursement total
de la dépense engagée|Remboursement total
de la dépense engagée|
| Equipements à tarif libre | | | | |
| Monture | 50 € | 70 € | 85 € | 100 € |
| Verres | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | | | | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 € / an | 100 € / an | 170 € | 170 € |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an | 400 € / an | 450 € / an | 450 € / an |
| Grille optique (remboursement par verre) | | | | |
| Verre unifocal, sphérique | | | | |
| Sphère de - 6 à + 6 (simple) | 60 € | 80 € | 120 € | 140 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) | 110 € | 160 € | 180 € | 180 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) | 60 € | 80 € | 120 € | 140 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) | 60 € | 80 € | 120 € | 140 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) | 110 € | 160 € | 180 € | 200 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) | 110 € | 160 € | 180 € | 200 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) | 110 € | 160 € | 180 € | 200 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | | | | |
| Sphère de - 4 à + 4 (complexe) | 150 € | 160 € | 180 € | 200 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) | 200 € | 250 € | 300 € | 350 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) | 150 € | 160 € | 180 € | 200 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) | 150 € | 160 € | 180 € | 200 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) | 200 € | 250 € | 300 € | 350 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) | 200 € | 250 € | 300 € | 350 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) | 200 € | 250 € | 300 € | 350 € |
| Traitement anti-lumière bleue des verres | | Prise en charge
intégrale | Prise en charge
intégrale | Prise en charge
intégrale |
| Autres postes | | | | |
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | | | | |
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100% | 100% + 50 € / an | 100% + 75 € / an | 100% + 150 € / an |
| Allocation naissance / adoption | | | | |
| Allocation naissance / adoption | | | 5% du PMSS | 10% du PMSS |
| Médecines additionnelles et de prévention | | | | |
| Médecine douce | | | | |
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances / an | 5 séances | 5 séances | 5 séances |
| (limite 40 € / séance) | 50 Euros par séance | 50 Euros par séance | 50 Euros par séance | |
| Psychologue | | | | |
| Psychologue | 4 séances / an | 4 séances / an | 7 séances | 10 séances |
| | (limite 30 € / séance) | (limite 30 € / séance) | 40 Euros par séance | 40 Euros par séance |
| Actes refusées par la sécurité Sociale | | | | |
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 € / an | 100 Euros/an | 120 Euros/an | 120 Euros/an |
| Orthopédie | | 50 € / an | 75 € / an | 100 € / an |
| Contraception, tests de grossesse | 80 € / an | 80 € / an | 80 € / an | 80 € / an |
| Vaccin contre la grippe | | | | |
| Aide à la reprise du sport après une ALD | | 25 € par an | 50 € par an | 75 € par an |
| Prévention | | | | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte | 183 € / acte | 183 € / acte | 183 € / acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100% | 100% | 100% | 100% |
|(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.| | | | |
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