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Remboursements santé, mutuelle, complémentaire santé
ANNEXE 2
GRILLE DE GARANTIES
Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire). Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
| Poste de soins | Panier de l'accord
interministériel | Option 1 | Option 2 |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Hospitalisation | | | |
| Honoraires (1) | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 180 % | 200 % |
| Forfait journalier hospitalier | | | |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | | | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Frais de séjour | 100 % | 150 % | 200 % |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | | | |
| Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 60 €/nuit | 100 €/nuit |
| Soins de suite | 40 €/nuit | 50 €/nuit | 60 €/nuit |
| Psychiatrie | 45 €/nuit | 55 €/nuit | 65 €/nuit |
| Ambulatoire | 25 €/jour | 30 €/jour | 35 €/jour |
| Frais d'accompagnant | | | |
| Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 40 €/nuit | 45 €/nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 30 €/nuit | 35 €/nuit |
| Autres | | | |
| Autres | - | - | - |
| Soins courants | | | |
| Honoraires médicaux | | | |
| Consultations/Visites de médecins généralistes | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 180 % | 200 % |
| Consultations/Visites de médecins spécialistes | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 180 % | 200 % |
| Actes techniques médicaux | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 180 % | 200 % |
| Actes d'imagerie médicale | | | |
| Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % | 200 % | 250 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % | 180 % | 200 % |
| Honoraires paramédicaux | | | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % | 150 % | 200 % |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % | 150 % | 200 % |
| Analyses et examens de laboratoire | | | |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % | 150 % | 200 % |
| Médicaments | | | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 100 €/an | 150 €/an |
| Matériel médical | | | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % | 250 % | 350 % |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | | | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % | 150 % | 200 % |
| Dentaire | | | |
| Soins et prothèses 100 % Santé (2) | Remboursement total
de la dépense engagée | Remboursement total
de la dépense engagée | Remboursement total
de la dépense engagée |
| Soins (hors 100 % Santé) | | | |
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100 % | 100 % | 200 % |
| Prothèses (hors 100 % Santé) | | | |
| Panier Maitrisé | | | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % | 425 % | 475 % |
| Prothèses amovibles | 375 % | 425 % | 475 % |
| Prothèses provisoires | 375 % | 400 % | 450 % |
| Inlay Core | 375 % | 400 % | 425 % |
| Inlays onlays d'obturation | 150 % | 250 % | 375 % |
| Panier Libre | | | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 % | 350 % | 475 % |
| Prothèses amovibles | Dent visible : 300 %
Dent non visible : 250 % | 300 % | 475 % |
| Prothèses provisoires | 300 % | 350 % | 450 % |
| Inlay Core | 200 % | 250 % | 375 % |
| Inlay Onlay d'obturation | - | | |
| Implantologie | | | |
| Implants | 500 €/implant
(limite 2 implants/an) | 600 €/implant
(limite 2 implants/an) | 700 €/implant
(limite 2 implants/an) |
| Couronne sur implant | 200 €/couronne
(limite 2 couronnes/2 ans) | 300 €/couronne
(limite 2 couronnes/an) | 400 €/couronne
(limite 2 couronnes/an) |
| Orthodontie | | | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % | 300 % | 450 % |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 400 €/semestre | 500 €/semestre |
| Aides auditives | | | |
| Equipements 100 % Santé (2) (3) | Remboursement total
de la dépense engagée | Remboursement total
de la dépense engagée | Remboursement total
de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre (3) | 800 € | 1 200 € | 1 500 € |
| Petits équipements (piles…) | - | - | 52,50€/an |
| Optique | | | |
| Equipements 100 % Santé (2) | Remboursement total
de la dépense engagée | Remboursement total
de la dépense engagée | Remboursement total
de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre | | | |
| Monture | 50 € | 75 € | 100 € |
| Monture + Verres (cf. grille optique) |1 Monture + 2 verres simples : 170 €
1 Monture + 2 verres complexes : 270 € ou 350 €
1 Monture + 2 verres très complexes : 450 €|1 Monture + 2 verres simples : 200 €
1 Monture + 2 verres complexes : 300 € ou 400 €
1 Monture + 2 verres très complexes : 500 €|1 Monture + 2 verres simples : 300 €
1 Monture + 2 verres complexes : 400 € ou 500 €
1 Monture + 2 verres très complexes : 600 €|
| Autres prestations optique | | | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 €/an | 100 €/an | 200 €/an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 €/an | 450 €/an | 750 €/an |
| Grille optique (par verre) | | | |
| Verre unifocal, sphérique | | | |
| Sphère de - 6 à + 6 (simple) | 60 € | 62,50 € | 100 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) | 60 € | 62,50 € | 100 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) | 60 € | 62,50 € | 100 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) | 110 € | 112,50 € | 150 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | | | |
| Sphère de - 4 à + 4 (complexe) | 150 € | 162,50 € | 200 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) | 150 € | 162,50 € | 200 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) | 150 € | 162,50 € | 200 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) | 200 € | 212,50 € | 250 € |
| Autres postes | | | |
| Cures thermales acceptées SS | | | |
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % | 100 % + 10 % PMSS | 100 % + 10 % PMSS |
| Médecines additionnelles et de prévention | | | |
| Médecine douce | | | |
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances/an
(limite 40€/séance) | 4 séances/an
(limite 50 €/séance) | 6 séances/an
(limite 50 €/séance) |
| Psychologue | | | |
| Psychologue non remboursé par la Sécurité sociale | 4 séances/an
(limite 30€/séance) | 5 séances/an
(limite 50 €/séance) | 6 séances/an
(limite 50 €/séance) |
| Actes refusés SS | | | |
| Vaccins | 80€/an | 80 €/an | 150 €/an |
| Consultation diététique | | | |
| Bilan parodontal | | | |
| Ostéodensitométrie osseuse | 150 €/an | | |
| Sevrage tabagique | | | |
| Contraception, tests de grossesse | 80€/an | 80 €/an | 150 €/an |
| Prévention | | | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte | 300 €/acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % | 100 % | 100 % |
|(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Pour la branche professionnelle et le panier de l'accord interministériel, le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.| | | |
ANNEXE 3
PANIER DE SOINS ÉTRANGER
| | Nouvelle PSC | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| PANIER DE SOINS ÉTRANGER | | |
| Soins réalisés en France
(panier de soins) |Soins réalisés à l'étranger
(les remboursements
étant plafonnés
à 300 000 €/an/bénéficiaire)| |
| SOINS COURANTS | | |
| HONORAIRES MEDICAUX
Consultations et visites généralistes | | |
|Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO
Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO| 100 % BR
100 % BR | 90 % FR
90 % FR |
| Consultations/Visites de médecins spécialistes | | |
|Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO
Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO| 150 % BR
130 % BR | 90 % FR
90 % FR |
| Actes techniques médicaux | | |
|Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO| 150 % BR
130 % BR | 90 % FR
90 % FR |
| Actes d'imagerie médicale | | |
|Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO| 130 % BR
100 % BR | 90 % FR
90 % FR |
| Honoraires paramédicaux | | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % BR | 90 % FR |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % BR
1re séance 40 € | 90 % FR |
| Psychologues conventionnés, pris en charge par la sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an | 1re séance 40 €
30 €/séance |1re séance 40 € - 30 €/séance
(dans la limite de 8 séances, sans notion de prise en charge par la SS)|
| Analyse et examens de laboratoire | | |
| Analyse et examens de laboratoire | 100 % BR | 90 % FR |
| Affection longue durée (Prise en charge 100 % SS Française) | | 100 % FR |
| CURES THERMALES | | |
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100% BR | 100 % BRR |
| PHARMACIE | | |
| Médicaments à service médical rendu majeur ou important | 100 % BR | 90 % FR |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 100 % BR | 90 % FR |
| Médicaments à service médical faible | 100 % BR | 90 % FR |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 €/an | 100 €/an |
| Frais de transport | | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % BR | 90 % FR |
| Matériel médical | | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200% BR | 150% BRR |
| DENTAIRE | | |
| Soins et prothèses dentaires 100% santé | Remboursement total
de la dépense engagée | - |
| Soins dentaires | 100 % BR | 90 % FR |
| Prothèses (hors 100% Santé) | | |
| Panier Maitrisé | | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % BR | 320 % BRR |
| Prothèses amovibles | 375 % BR | 320 % BRR |
| Prothèses provisoires | 375 % BR | 320 % BRR |
| Inlay Core | 375 % BR | 320 % BRR |
| Inlays onlays d'obturation | 150 % BR | 140 % BRR |
| Panier aux tarifs libres | | |
| Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % BR
Dent non visible : 250 % BR | 320 % BRR |
| Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % BR
Dent non visible : 250 % BR | 320 % BRR |
| Prothèses provisoires | 300 % BR | 320 % BRR |
| Inlay Core | 200 % BR | 140 % BRR |
| Inlays onlays d'obturation | 200 % BR | 140 % BRR |
| Implantologie | | |
| Implants (limite 2 implants/an) | 500 €/implant | 500 €/implant |
| Couronne sur implant (limite 2 couronnes/2 ans) | 200 €/couronne | 200 €/couronne |
| Prothèses dentaires non pris en charge par la SS | | |
| Prothèses dentaires non pris en charge par la SS | - | 225 % BRR |
| Orthodontie | | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % BR | 255 % BRR |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 €/semestre | 225 % BRR |
| OPTIQUE | | |
| OPTIQUE | | |
| Equipements 100% Santé | Remboursement total
de la dépense engagée | - |
| Equipements à tarif libre
Monture | | |
| Verres | 50 €
Cf. grille optique | 100 €
Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables | 100 €/an | 130 €/an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 €/an | 400 €/an |
| Grille optique | | |
| Type de verre (remboursement par verre) | | |
| Verre unifocal, sphérique | | |
| Sphère de - 6 à + 6 (Verre simple) | 60 € | 125 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 (Verre complexe) | 110 € | 300 |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre simple) | 60 € | 125 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (Verre simple) | 60 € | 125 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (Verre complexe) | 110 € | 300 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (Verre complexe) | 110 € | 300 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (Verre complexe) | 110 € | 300 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | | |
| Sphère de - 4 à + 4 (Verre complexe) | 150 € | 300 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 350 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère (Verre complexe) | 150 € | 300 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (Verre complexe) | 150 € | 300 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 350 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 350 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (Verre hypercomplexe) | 200 € | 350 € |
| AIDES AUDITIVES | | |
| Prothèses auditives | | |
| Equipements 100% Santé | Remboursement total
de la dépense engagée | - |
| Equipements à tarif libre (<= 20 ans) | 1 400 € | 1 200 € |
| Equipements à tarif libre (> 20 ans) | 800 € | 1 200 € |
| HOSPITALISATION | | |
| HOSPITALISATION | | |
| Frais de séjour | 100 % BR | 90 % FR |
| Honoraires médecin | | |
| Conventionnés adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 150 % BR | 90 % FR |
| Conventionnés non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM et OPTAM-CO | 130 % BR | 90 % FR |
| Forfait journalier hospitalier | | |
| Forfait journalier hospitalier | 100% FR | - |
| Forfait hospitalier | | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | 100% FR | - |
| Forfait patient urgence (FPU) | | |
| Forfait patient urgence (FPU) | 100% FR | - |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | | |
| Court séjour et maternité | 50 €/nuit | 68 €/nuit |
| Soins de suite | 40 €/nuit | 68 €/nuit |
| Psychiatrie | 45 €/nuit | 68 €/nuit |
| Ambulatoire | 25 €/jour | 25 €/jour |
| Frais d'accompagnant | | |
| Etablissement conventionné | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit |
| Etablissement non conventionné | 25 €/nuit | 38,50 €/nuit |
| AUTRES POSTES | | |
| Médecines additionnelles et de prévention | | |
| Médecine douce | | |
| Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue (limité à 2 séances/an) | 30 €/séance | 30 €/séance |
| Actes refusées par la sécurité Sociale | | |
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 €/an | 80 €/an |
| Contraception, tests de grossesse | 80 €/an | 80 €/an |
| Prévention | | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 €/acte | 183 €/acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % BR | 100% BRR |
| Services spécifiques | | |
| Rapatriement sanitaire | Oui | Oui |
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