ANNEXE
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT PRÉVU À L'ARTICLE 3 DU PRÉSENT DÉCRET

1. Identification du candidat
   Nom et prénom du candidat :
   Date de naissance :
   Adresse :
   Téléphone :
   Courriel professionnel :
2. Situation professionnelle du candidat
   □ Infirmiers territoriaux de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des infirmiers territoriaux en soins généraux de catégorie A
   □ Pédicures-podologues de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
   □ Ergothérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
   □ Orthoptistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
   □ Psychomotriciens de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
   □ Manipulateurs d'électroradiologie médicale de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
   □ Masseurs-kinésithérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
   □ Orthophonistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
   Expérience professionnelle
3. Fonctions actuelles

|Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés)|Poste occupé, période d'emploi
(dates de début et fin)|Fonctions et principales missions et activités effectuées| |-------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------| | | | |

Fonctions antérieures notables :

|Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés)|Poste occupé, période d'emploi
(dates de début et fin)|Fonctions et principales missions et activités effectuées| |-------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | |

Formation statutaire, formation professionnelle tout au long de la vie :

|Intitulé du stage suivi|Organisme de formation|Année|Nombre de jours| |-----------------------|----------------------|-----|---------------| | | | | | | | | | | | | | | |