APPENDICE 2 DE L'ANNEXE IV
MODÈLE DE DÉCLARATION RELATIVE
AU SYSTÈME ANTISALISSURE
Déclaration relative au système antisalissure

Etablie en vertu de la Convention internationale sur le contrôle des systèmes antisalissure nuisibles sur les navires
Nom du navire
Numéro ou lettres distinctifs
Port d'immatriculation
Longueur
Jauge brute
Numéro OMI (le cas échéant)
Je déclare que le système antisalissure utilisé sur le navire satisfait à l'annexe I de la Convention.

(Date)
(Signature du propriétaire
ou de son agent autorisé)

Attestation du/des système(s) antisalissure appliqué(s)
Type(s) du ou des systèmes antisalissure utilisés et date(s) d'application

(Date)
(Signature du propriétaire
ou de son agent autorisé)

Type(s) du ou des systèmes antisalissure utilisés et date(s) d'application

(Date)
(Signature du propriétaire
ou de son agent autorisé)

Type(s) du ou des systèmes antisalissure utilisés et date(s) d'application

(Date)
(Signature du propriétaire
ou de son agent autorisé)