MODÈLE DE LA FICHE DE SYSTÈMES ANTISALISSURE
Fiche de systèmes antisalissure
(La présente fiche doit être jointe en permanence
au certificat international du système antisalissure)

Caractéristiques du navire :
Nom du navire :
Numéro ou lettres distinctifs :
Numéro OMI :
Détails du ou des systèmes antisalissure appliqués
Type(s) du ou des systèmes antisalissure utilisés
Date(s) d'application du ou des systèmes antisalissure
Nom(s) de la ou des compagnies et installations/lieu(x) où a été effectuée l'application
Nom(s) du ou des fabricants du ou des systèmes antisalissure
Nom(s) et couleur(s) du ou des systèmes antisalissure
Ingrédient(s) actif(s) et leur(s) numéro(s) de registre des Chemical Abstract Services (numéro(s) CAS)
Type(s) de couche isolante, s'il y a lieu
Nom(s) et couleur(s) de la couche isolante appliquée, s'il y a lieu
Date d'application de la couche isolante
Il est certifié que la présente fiche est correcte à tous égards.

Délivrée à

(Lieu de délivrance de la fiche)

Le

(Date de délivrance)
(Signature de l'agent autorisé
qui délivre la fiche)
Visa de la fiche (1)

Il est certifié que, lors d'une visite prescrite conformément au paragraphe 1 b de la règle 1 de l'annexe V de la Convention, il a été constaté que le navire satisfaisait à la Convention.
Détails du ou des systèmes antisalissure appliqués :
Type(s) du ou des systèmes antisalissure utilisés
Date(s) d'application du ou des systèmes antisalissure
Nom(s) de la ou des compagnies et installations/lieu(x) où a été effectuée l'application
Nom(s) du ou des fabricants du système antisalissure
Nom(s) et couleur(s) du ou des systèmes antisalissure
Ingrédient(s) actif(s) et leur(s) numéro(s) de registre des Chemical Abstract Services (numéro(s) CAS)
Type(s) de la couche isolante, s'il y a lieu
Nom(s) et couleur(s) de la couche isolante appliquée, s'il y a lieu
Date d'application de la couche isolante

Signé :

(Signature de l'agent autorisé
qui délivre la fiche)

Lieu :
Date (2) :

(Cachet ou
tampon de l'autorité)

(1) La présente page de la fiche doit être reproduite et ajoutée à la fiche si l'Administration le juge nécessaire. (2) Date de l'achèvement de la visite à la suite de laquelle le présent visa est établi.