Appréciation de la demande au regard des dispositions

de l'article 25-1 de la loi no 82-610 du 15 juillet 1982

L'activité envisagée par l'intéressé vous semble-t-elle :

- être préjudiciable au fonctionnement normal du service public ?

Oui - Non - C'est possible - (*).

- par sa nature ou par ses conditions et modalités et eu égard aux fonctions précédemment exercées par le fonctionnaire, porter atteinte à la dignité desdites fonctions ou risquer de compromettre ou de mettre en cause l'indépendance ou la neutralité du service :

Oui - Non - C'est possible - (*).

La prise d'intérêts dans l'entreprise vous semble-t-elle de nature à porter atteinte aux intérêts matériels ou moraux du service public de la recherche ou à remettre en cause les conditions d'exercice de la mission d'expertise qu'il exerce auprès des pouvoirs publics ?

Oui - Non - C'est possible - (*).

Fait à .................... , le ....................

Signature et cachet de l'autorité

dont relève l'agent