ANNEXE V
RELEVÉ D'ACTIVITÉ ANNUELLE ANNEE 20--

|Madame Monsieur
(barrer la mention inutile)
NOM DE NAISSANCE :| Prénom : | |--------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------| | Adresse : | | | Téléphone : | Mail : | | Numéro de carte professionnelle : | | | Nombre de sauts effectués au cours de l'année 20… : | | | Titulaire du :
(barrer la ou les mentions inutiles) | | | BEES 1er degré spécialité « progression traditionnelle » n° : |Nombre de parachutages d'élèves avec SOA :| | BPJEPS mention ou option « méthode traditionnelle » n° : | | | BEES 1er degré spécialité « progression accompagnée en chute » n° : | Nombre de sauts PAC : | | BPJEPS mention ou option « progression accompagnée en chute » n° : | | | BEES 1er degré spécialité « parachute biplace Tandem » n° : | Nombre de sauts TANDEM : | | BPJEPS mention ou option TANDEM n° : | |

Je soussigné déclare sur l'honneur que les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Date : Signature :
Le relevé d'activité annuelle est à envoyer au DTN de la Fédération française de parachutisme accompagné pour l'activité « saut en tandem » du certificat médical prévu aux annexes II ou III, le cas échéant.